Reload Image

Ingave-formulier per mail
UITSLUITEND voor patiënten die
bij de tandarts reeds ingeschreven zijn.

Nieuwe patiënten kunnen via
dit formulier niet geholpen worden en
kunnen op deze wijze
geen afspraak maken!

U kan de tandarts contacteren om:
- uw afspraak af te zeggen
- een vraag te stellen.
Bij gebrek aan reactie binnen redelijke termijn
kan u de tandarts alsnog telefonisch contacteren.

* = verplicht veld.

Geef de 6 tekens in die u hierboven ziet: *

Naam: * E-mail: *
Adres: * Postcode: *
Telefoonnummer: *
Maak hier uw keuze: *
Ik wil een afspraak annuleren
Ik heb een andere vraag
Bericht: *